姓          名

性別

一吋相片黏貼處

出生年月日

民國      年      月      日

身分證字號

原住民

是r 否r

家長姓名

父：            

母：

戶籍地址

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家庭通訊地址

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聯絡人

(日)            (手機)            (與申請人關係)

就讀學校

(縣、市)          國(小、中)      年      班

就讀學校地址

承辦教師姓名

承辦教師電話

推薦教師姓名

推薦教師電話

102學年度第一學期學習領域平均成績

102學年度第一

學期日常生活表現成績(或教師評語)

應繳附件

r102學年度第一學期成績單影本乙份

r戶口名簿影本乙份

r參與公益活動之事項及時數證明資料

r參與公益活動之照片或相關剪報資料

r參與公益活動之單位推薦函乙封

r參與公益活動之心得感想(200字以內)一篇

是否享有公費及其他獎助學金或社會福利

r否

r是(請列舉說明時間及項目)

1.以上填寫資料皆屬確實，若有偽造不實情事，願負法律責任並繳回獎助學金。

2.本人同意財團法人董氏基金會為進行本獎助學金選拔活動目的及用途，得蒐集、處理及利用本人所提供之個人資料。

申請同學簽名：                               法定代理人簽名：

主辦單位 財團法人董氏基金會

申請時間 民國103年4月6日截止

（以郵戳為憑）

公佈時間 民國103年5月13日（暫）

得獎學生名單，統一於董氏基金會網站公佈。

獎    勵

l          名額：國中、國小學生各10名（各含原住民學生保留名額各1名），擇優錄取。

l          每名新台幣五千元整。

申請方式  採通訊申請，請備妥下述資料並填妥申請表格（可至董氏基金會網站自行下載申請辦法、申請表格），掛號寄送至董氏基金會收（信封上請註明申請「嚴道博士公益獎助學金」）

* 105台北市松山區      

   復興北路57號12樓之3

申請資格

l          台灣地區在學之國中、小學生於102學年度第一學期學習領域平均成績及日常生活表現成績甲等或80分以上。(國小生無等第分數者，日常生活表現評語需為正向且無違規事項)

l          無抽菸、打架等不良行為。

l          提出參與公益活動之事項與時數證明資料（以最近三年為主）。

l          參與公益活動之單位推薦函一封。

l          參與活動之照片或相關剪報資料。

l          參與公益活動之心得感想（200字以內，手寫、打字均可）一篇。

備　　註

l          以上文件可繳交影本，交付之申請文件概不予退件。

l          文件繳交影本者，影本需經單位承辦人員確認無誤後，加蓋「與正本相符章」及「承辦人職章」，若未依規定附上核章，則視為無效件。

l          公益活動不限參與活動類型，校內或校外公益活動均可，內容具多樣性及持續性為佳，公益活動內容日期及時數請儘量具體說明。

l          推薦函無標準格式。

l          本會保有修改申請辦法之權利。